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2021执业医师技能考试模考2

发布时间:2021-08-16
来源:预防健康医护教育网
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  病史采集

  简要病史:女孩,2岁。发热5天,皮疹2天门诊就诊。

  要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

  时间:11分钟。

  【评分标准】(15分)

  1.现病史

  (1)根据主诉及相关鉴别询问

  1)发病诱因:有无受凉。(1分)

  2)发热:程度、规律,有无寒战。(2分)

  3)皮疹:数量、形状、颜色及部位、出现的顺序,有无瘙痒,与体温的关系。(2分)

  4)伴随症状:有无流涕、咳嗽、咳痰,有无恶心、呕吐。(2分)

  (2)诊疗经过

  1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、CRP。(1分)

  2)治疗情况:是否用过退热药物或抗菌药物,疗效如何。(1分)

  (3)一般情况

  发病以来精神状态、饮食、睡眠及大、小便情况。(1分)

  2.其他相关病史

  (1)出生史,喂养史,生长发育情况。(0.5分)

  (2)有无药物过敏史,预防接种史。(1分)

  (3)与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无传染病接触史,有无类似疾病家族史。(1.5分)

  3.问诊技巧(此项为考官评分用,不可写入答题卡,后面例题省略)

  (1)条理性强,能抓住重点。(1分)

  (2)能够围绕病情询问。(1分)

  核心问诊

  发热:程度、热型,有无畏寒或寒战。

  病例分析

  男性,72岁。间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,呼吸困难加重1天。

  患者10年前始多于冬春季出现咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰。有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍,FEV1改善率6%(120ml)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。既往体健,否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年,20支/日。子女身体健康,无遗传病家族史。

  查体:T36.3℃,P100次/分,R23次/分,BP135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀,颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈清音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

  实验室检查:血常规:Hb 135g/L,WBC8.5×109/L,N 0.72,Plt 205×109/L。

  【评分标准】

  1.初步诊断

  (1)慢性阻塞性肺疾病(2分)

  (2)左侧自发性气胸(仅答“自发性气胸”得1.5分)(2分)

  2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)

  (1)慢性阻塞性肺疾病

  1)老年男性,长期大量吸烟史。(1分)

  2)慢性咳嗽、咳痰,冬春季明显,活动后气短。(1分)

  3)肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。(1.5分)

  4)1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。(0.5分)

  (2)左侧自发性气胸

  1)突发呼吸困难加重,伴左胸不适。(1分)

  2)口唇略发绀,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。(1分)

  3.鉴别诊断

  (1)支气管哮喘(1分)

  (2)支气管扩张(1分)

  (3)肺栓塞(1分)

  (4)肺大疱(1分)

  4.进一步检查

  (1)胸部高分辨CT检查。(答“胸部x线片”得0.5分)(1分)

  (2)动脉血气分析检查。(1分)

  (3)心电图、超声心动图检查。(1分)

  5.治疗原则

  (1)休息、鼻导管吸氧。(1.5分)

  (2)胸腔穿刺抽气,必要时闭式引流。(2分)

  (3)应用支气管舒张剂。(1分)

  (4)戒烟,健康教育。(0.5分)

  【诊断要点】

  病史(老年人+吸烟史)+症状(+咳、痰、喘+2年3月)+肺气肿体征(桶状胸+过清音)+肺功能(吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70)

  【分期】白色黏液痰或浆液性泡沫痰=稳定期;痰量较多呈脓性痰=急性加重期

  常见副诊断

  肺动脉高压体征:肺源性心脏病、

  血气分析异常:呼吸衰竭、

  突发胸痛,一侧呼吸减弱或消失:自发性气胸

  呼衰+意识模糊,不能正确辨认家人,嗜睡等神经系统异常:肺性脑病

  病历摘要

  男,65岁。反复咳嗽,痰中带血15年。加重伴发热5天。

  患者15年前“感冒”后出现发热、咳嗽、咳黄黏痰、量约30~50ml/d,伴痰中带血,无胸闷、胸痛。胸部X线片提示“肺部感染”,按“肺炎”治疗后缓解。5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重。痰量加重,痰量增多,量约80~100ml/d,黄脓痰,有臭味,伴发热(体温38.5℃),气喘,无痰中带血。自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”,疗效欠佳。本次发病以来精神状态差,食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟30年,15~20支/日,已戒烟10年,饮少量白酒。无遗传病家族史。

  查体:T 38.1℃,P 87次/分,R 23次/分,BP 128/80mmHg。消瘦。精神差。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音,双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率87次/分,律齐,未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。

  实验室检查:血常规:Hb 154g/L,RBC 4.71×1012/L,WBC 12.3×109/L,N 0.85,Plt 215×109/L.

  胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影,可见“双轨征”,双下肺散在斑片状模糊影。

  要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

  时间:15分钟

  评分标准

  1.初步诊断

  (1)支气管扩张症 2分

  (2)双下肺肺炎 1分

  2.诊断依据:

  (1)支气管扩张症

  1)老年男性,慢性病程,反复咳嗽、咳脓痰、伴痰中带血。 0.5分

  2)查体:双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音,杵状指。0.5分

  3)胸部CT:双肺多发囊状阴影,可见“双轨征”。0.5分

  (2)双下肺肺炎

  1)发热,痰量增加、脓性痰。1分

  2)查体:双下肺湿啰音。1分

  3)血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。0.5分

  4)胸部CT:双下肺散在斑片状模糊影。0.5分

  3.鉴别诊断

  (1)慢性阻塞性肺疾病 2分

  (2)肺结核 1分

  (3)支气管肺癌 1分

  4.进一步检查

  (1)肝、肾功能,肿瘤标志物。1分

  (2)痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)。1分

  (3)动脉血气分析。1分

  (4)肺功能检查(病情控制后)。1.5分

  (5)必要时支气管镜检查。0.5分

  5.治疗原则

  (1)休息、吸氧、营养支持。1.5分

  (2)应用广谱抗生素+抗炎杨军药物。1.5分

  (3)应用支气管舒张剂、祛痰药物。1分

  (4)病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。1分

  【诊断要点】

  慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+杵状指(趾)+影像学:“双轨征”、“卷发征”“环状阴影”

  1.近年题目,主诊断支气管扩张,副诊断肺炎的题目较多。也有陈旧肺结核的副诊断,病例中会明确交代病史。

  2.考生易错误诊断为肺脓肿、肺炎, 肺脓肿不是大纲要求疾病,肺脓肿的X线表现为肺部空洞,有液平。肺炎症状多无大量脓痰。

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